Coronapandemin väcker svåra etiska frågor

2020-05-14

Under coronapandemin ställs många etiska frågor på sin spets. Hur ska vården prioritera bland svårt sjuka patienter? Och hur mycket ska individers rättigheter begränsas? Det handlar om olika etiska perspektiv, menar Anna T Höglund och Jessica Nihlén Fahlquist, forskare vid Centrum för forsknings- och bioetik i Uppsala.

Nyligen tog Socialstyrelsen fram nya riktlinjer för etiska prioriteringar inom vården, som ska användas om covid 19-patienterna blir så många att intensivvårdsplatserna inte räcker till.

Anna T Höglund forskar om etiska prioriteringar
inom vården.

– Sjukvården måste alltid göra prioriteringar men det blir förstås extra utsatt i en sådan här extraordinär situation, säger Anna T. Höglund, docent i etik och universitetslektor i vårdetik, som forskar om etiska prioriteringar inom vården.

Det finns tidigare riktlinjer från 1997 som bygger på tre principer. Den första är människovärdesprincipen – att alla människor har samma värde och därför lika rättigheter – vilket också speglas i hälso- och sjukvårdslagen.

– Den säger inget om hur man ska prioritera, men däremot att man inte ska prioritera efter social ställning, kön, etnicitet och inte enbart på grund av hög eller låg kronologisk ålder. Man får heller inte prioritera bort någon på grund av att man själv förvållat sin sjukdom, säger Anna T Höglund.

Störst behov ges företräde

Den andra principen är behovs- och solidaritetsprincipen. Den som har störst behov av vård ska ges företräde och den som inte har så stora behov ska solidariskt vänta. Här ingår också att särskilt se till dem som är svaga i samhället och inte kan göra sin röst hörda. Den tredje principen handlar om att göra kostnadseffektiva prioriteringar och att vårdens resurser ska användas där de gör mest nytta.

I samband med coronapandemin fick Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram riktlinjer som skulle gälla i just den här situationen. De tillsatte en expertgrupp med filosofer, medicinskt kunniga specialister och Statens medicinsk-etiska råd kopplades också in.

– De nya riktlinjerna utgår fortfarande från de tre gällande principerna, men man vill förtydliga och vara till hjälp för dem som ska fatta de här svåra besluten. Det man har lagt till är tre ganska tydliga prioriteringsgrupper, säger Anna T Höglund.

Olika prioriteringsgrupper

Den första gruppen, som ska prioriteras högst, är personer med svår sjukdom och en förväntad överlevnad på mer än tolv månader. Grupp två är personer med allvarlig sjukdom och förväntad överlevnad på 6–12 månader, kanske på grund av en underliggande sjukdom. Den tredje gruppen, som ska prioriteras lägst, har låg sannolikhet för överlevnad.

– Om det inte kommer att finnas intensivvårdsplatser till alla som behöver det, vill man gå efter vem som har störst chans till överlevnad. Det är ett slags kostnadseffektivt tänkande, säger Anna T Höglund.

Det här är ett stöd för den som ska fatta beslut, men hur gör man om man har tio personer som tillhör grupp ett och det bara finns fem platser?

– Då säger riktlinjerna att man får gå efter biologisk ålder. Det är inte kronologisk ålder, utan man ska väga in hur mycket kroppen och organen klarar av. En 70-åring kan vara biologiskt yngre än en 75-åring eller 80-åring.

Behandling som kan göra nytta

Det här går inte i linje med människovärdesprincipen, menar Anna T Höglund, men det är i linje med kostnadseffektivitetsprincipen. Man sätter inte in en behandling om man inte vet att den verkligen kan göra nytta, konstaterar hon.

– När det finns gott om resurser kan man göra insatser även när man är osäker på hur det ska gå, men när det finns så begränsade resurser som nu blir det en annan situation, då måste vi verkligen prioritera vem som ska få de här platserna.

Finns det förståelse för det här hos patienter och anhöriga?
– I riktlinjerna skriver man att när de här besluten fattas så ska det ske i samråd med patient och närstående. Det finns en önskan att det ska vara en öppenhet i de här besluten. Man har ansträngt sig att göra riktlinjerna kända, så att medborgarna vet på vilka grunder de här besluten fattas.

Riskkommunikation med etiska aspekter

Jessica Nihlén Fahlquist forskar om
riskkommunikation och folkhälsoetik.

Jessica Nihlén Fahlquist är universitetslektor i biomedicinsk etik och forskar om etiska perspektiv på riskkommunikation och om folkhälsoetik. Hon är nöjd med riskkommunikationen under coronaviruspandemin, eftersom den också lyfter etiska aspekter.

– Det har kommit fram att det handlar om etiska värderingar och värden. Det handlar om sårbara individers rätt att inte skadas och det har varit fokus på individens ansvar. Det har kommit fram att man behöver ställa rätten att inte skadas mot människors rätt att välja och bestämma själva över sin livsstil.

Coronapandemin ställer de folkhälsoetiska frågorna på sin spets, menar hon.
– Folkhälsa bygger ganska mycket på vad etikerna kallar ett utilitaristiskt perspektiv att det är den totala lyckan, och i det här fallet den totala hälsan, som ska maximeras. Samtidigt har man perspektivet att det handlar om människors rättigheter, i det här fallet att inte skadas.

Avvägning mellan olika rättigheter

Folkhälsa är till stor del en avvägning mellan den kollektiva hälsan och individers rättigheter och värderingar.

– Man måste balansera å ena sidan människors rätt att välja själva, åka till Alperna, röra sig utomhus, gå på affären fast man är sjuttio eller vad det nu kan vara och å andra sidan de här sårbara individernas rätt att inte skadas. Man kan höra i riskkommunikationen från regeringen och myndigheterna att man faktiskt balanserar de här värdena mot varandra.

Anna Höglund tillägger att det finns kopplingar till de etiska riktlinjerna inom vården.
– När man uppmanar människor att ta sitt eget ansvar så handlar det mycket om att spara på våra gemensamma resurser, så vi inte behöver göra de här riktigt svåra etiska prioriteringarna. Så de här två frågorna hänger verkligen samman.

Individperspektiv och folkhälsoperspektiv

När man tar fram riktlinjer för prioriteringar blir det ur ett individperspektiv och inte ett folkhälsoperspektiv, men i grund och botten så handlar prioriteringsfrågor om hela samhällets bästa, menar Anna T Höglund och Jessica Nihlén Fahlquist lägger till:

– Det intressanta är att det är två olika argument, det ena är att vi ska spara på samhällets resurser, den kollektiva nyttan, och det andra är att vi ska skydda sårbara individer för att alla individer har en rätt att inte skadas. Det hänger ihop men det är två olika argument som samverkar här.

Centrum för forsknings- och bioetik är ett universitetsövergripande centrum, som undervisar i etik, framför allt forskningsetik, inom alla tre vetenskapsområden vid Uppsala universitet. Centret är placerat vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap och har arbetat nära vården ända sedan starten för tjugo år sedan.

Etikronder och diskussioner

De har till exempel gjort etikronder på Akademiska sjukhuset, varit rådgivare till personalen i svåra etiska frågor och haft etikdiskussioner ute i verksamheten.

– I samarbete med dem som jobbar i vården fångar vi upp frågor som är viktiga att forska om i kliniskt förankrad forskning. Vi har försökt att fånga upp frågor som är relevanta för personalen. Vad är det för svåra ställningstaganden de ställs inför? säger Anna T Höglund.

Hennes egen forskning om etiska prioriteringar inom vården är ett exempel, som blivit än mer aktuell i samband med de nya riktlinjerna för covid-19.

– Det här är väldigt svåra beslut att fatta för hälso- och sjukvårdspersonal och det finns risk för etiskt betingad stress. Då kan det vara viktigt att ha möjlighet till debriefing, kanske etikdiskussioner eller uppföljning av något slag. Det är en sådan forskningsfråga som vi har fångat upp när vi har jobbat nära de som är verksamma inom hälso- och sjukvården.

Träna svåra etiska beslut

Jessica Nihlén Fahlquist har ansvar för etikundervisningen på läkarprogrammet, och ser att utbildningen har en viktig roll i att träna blivande sjuksköterskor och läkare på svåra etiska beslut.

– Om studenterna på läkar- och sjuksköterskeutbildningarna diskuterar fall i lugn och ro så övar de upp en förmåga att kunna analysera och se de etiska frågorna som förhoppningsvis hjälper dem i de här svåra besluten som de måste fatta.

Annica Hulth

Mer nyheter från CRB

Skriv ut